2016-2017年社保繳費(fèi)基數(shù):廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例一覽表
2016-2017年廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
根據(jù)《意見》,職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)將合二為一,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),共同提高待遇水平。
亮點(diǎn)1、2017年大病保險(xiǎn)“全覆蓋”
《意見》的亮點(diǎn)之一,就是將大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象由城鄉(xiāng)居民參保人,擴(kuò)大到全體職工。到2017年,廣東將建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。
早在2013年,廣東省政府就印發(fā)了《開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》,明確大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。此次《意見》將全體職工參保人納入大病保險(xiǎn)保障范圍,并提出整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng),強(qiáng)調(diào)了各項(xiàng)醫(yī)療保障制度之間的銜接,以形成保障合力,共同發(fā)揮托底保障功能。
亮點(diǎn)2、保險(xiǎn)支付比例不低于50%
“大病保險(xiǎn)是以避免參保人發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)的�！笔∪松鐝d負(fù)責(zé)人告訴記者,參保人參加大病保險(xiǎn)不需要另行繳費(fèi),參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)即可直接享受大病保險(xiǎn)待遇。
在起付標(biāo)準(zhǔn)上,將根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定,不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。同時(shí),大病保險(xiǎn)年度最高支付限額原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍。
根據(jù)《意見》,全省大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例不低于50%,并可按醫(yī)療費(fèi)用高低,分段設(shè)置支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高,支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,《意見》提出還將逐步提高大病支付比例,最大限度地減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
而在籌資方面,大病保險(xiǎn)資金可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入或基金結(jié)余中籌集,采取按年或按季劃撥、年度結(jié)算的方式,原則上為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%左右,并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。有條件的地區(qū),也可積極探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。
亮點(diǎn)3、“一站式”即時(shí)結(jié)算
為防范和緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題,《意見》明確提出適當(dāng)向困難群體傾斜,“對(duì)包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對(duì)象和低保對(duì)象等城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策,大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,適當(dāng)提高支付比例,不設(shè)年度最高支付限額�！�
即使困難人群報(bào)銷無(wú)上限,若經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后,自負(fù)費(fèi)用仍有困難怎么辦?《意見》提出,“民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策”,并“鼓勵(lì)紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等公益慈善組織和社會(huì)資本發(fā)展慈善救助事業(yè)”,同時(shí)也鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,滿足群眾多樣化的健康需求。
值得注意的是,大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算,通過(guò)推動(dòng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對(duì)接,實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享,參保人無(wú)需墊付費(fèi)用再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,這對(duì)于罹患大病的困難群體而言,無(wú)疑減輕了很大的負(fù)擔(dān)。
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醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的.保險(xiǎn)一樣,也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能:風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員,用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可分為報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來(lái)報(bào)銷,一般分門診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)與重大疾病保險(xiǎn)。 上述兩類醫(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn),相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付,不同點(diǎn)主要是:普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類型即各類疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專項(xiàng)類即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會(huì)綜合上述兩大類保險(xiǎn)的一部分來(lái)組合成。
津貼給付型簡(jiǎn)而言之,津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān),無(wú)須提供發(fā)票。醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題,其次才能考慮到因?yàn)樽≡核�產(chǎn)生的損失補(bǔ)償問(wèn)題,只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí),在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會(huì)保險(xiǎn)保障的人士,選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中,有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用,其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間,因病假導(dǎo)致的工資損失,因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用,它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用,和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無(wú)關(guān),屬于“定值保險(xiǎn)”的一種。